Rápidas, precisas: las nuevas técnicas de imagen que previenen infartos

España es pionera en ecografía vascular 3D

“Esta es la razón por la que ha habido un gran desarrollo de sistemas tecnológicos para ayudarnos a identificar mejor a los pacientes en riesgo e implementar medidas de prevención lo antes posible”, explica la doctora Beatriz López Melgar, miembro de la Asociación de Imagen Cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), que en esta entrevista nos explica los últimos avances en imagen cardíaca.

P. ¿Cuál es el papel de las técnicas de imagen en la prevención de la enfermedad cardiovascular?

R. En prevención empleamos técnicas de imagen que estudian la aterosclerosis, que es la causa que subyace en las enfermedades cardiovasculares más frecuentes. Las técnicas de imagen que estudian la aterosclerosis son fundamentalmente la tomografía axial computarizada o TAC cardíaco y la nueva ecografía vascular en tres dimensiones.

Esta última técnica está cada vez más en auge y en España hemos sido pioneros en su desarrollo en el ámbito de la prevención cardiovascular. Desde España hemos potenciado la ecografía vascular en tres dimensiones hacia el mundo.

P. ¿En qué consiste la ecografía vascular en 3D?

La ecografía vascular es una técnica de imagen muy sencilla, que se ha usado desde hace muchos años, fundamentalmente en dos dimensiones o 2D. Con ella se estudiaban las arterias, carótidas y femorales para identificar la presencia de la aterosclerosis.

La revolución que ha traído el desarrollo de la tecnología 3D, con los nuevos softwares que aplican inteligencia artificial para el procesado de las imágenes, es que ha hecho posible una mejor valoración de esa aterosclerosis. Lo que nos está mostrando es cómo están nuestras arterias.

Cuando los pacientes tienen hipertensión, colesterol, diabetes, son fumadores y tiene otros hábitos de vida nocivos, eso se traduce en hacer placas de aterosclerosis en las arterias. Cuando usamos la imagen vemos en qué grado están afectados y así orientamos mejor los tratamientos.

Con estas técnicas podemos personalizar en cada individuo la estrategia que necesita, para que la enfermedad no avance, se acaben obstruyendo las arterias, y acabe sobreviniendo el infarto, o el ictus cuando se trata de las arterias carótidas.

P. ¿Qué diferencias presenta el Tac cardíaco?

R. El TAC cardíaco es una técnica de imagen, que para ver la aterosclerosis en las arterias utiliza radiación, mientras que la ecografía no radia. El TAC es más complejo, tiene que estar en centros más especializados, mientras que la ecografía es más sencilla. El TAC utiliza radiación para ver las arterias y ver las placas, es una prueba muy validada que ayuda mucho a orientar el tratamiento.

La ecografía no radia, se puede hacer en cualquier consulta a pie de cama, y tienes los resultados inmediatos para sobre la marcha poder establecer un tratamiento. El TAC fue la primera prueba que se validó en este contexto, pero la ecografía se está poniendo a la par que el TAC, y podrá superarlo, por su sencillez y disponibilidad.

P. ¿Cuándo usar una u otra?

R. Las dos tienen una utilización similar. El TAC se suele usar en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Si no han tenido nunca síntomas, solemos usar un TAC de baja radiación, con una prueba que se llama Calcio Score Coronario. Lo que ve esta prueba es una parte de la aterosclerosis, aquella parte de la placa que está calcificada. Estudiando esta imagen, nosotros podemos asumir la cantidad de aterosclerosis que tienen el paciente, aunque no la vemos directamente.

Sin embargo, con la ecografía sí vemos toda la placa, en toda su extensión y en todos sus componentes. No es lo mismo tener una placa calcificada, que significa que es una placa que ha tenido un proceso de estabilización y cicatrización, que una placa de colesterol, en la que su principal componente es un depósito de mucho colesterol.

Las placas que son muy ricas en colesterol no se ven con el TAC del Calcio Score. Sin embargo, sí se ven con la ecografía, y es importante porque son esas placas, muy ricas en colesterol, poco calcificadas, las que tienen más riesgo de avanzar, de progresar, de romperse, y de derivar en infarto o angina de pecho. De modo que cada técnica localiza un perfil de enfermedad diferente.

P. ¿En casos se utiliza el TAC?

R. El TAC tiene dos modalidades. Tenemos el Calcio Score dónde se muestra el calcio, y lo usamos en personas asintomáticas, porque radia muy poquito y con solo ver una parte podemos intuir el todo. Lo aplicamos a personas que no han tenido nunca síntomas porque asumimos que están en una fase muy inicial de la enfermedad.

Si queremos ir aún más al inicio tenemos la ecografía, que detecta las placas desde su estadio más precoz, cuando las placas son más pequeñas y el calcio ni si quiera ha aparecido. Por otro lado, cuando la enfermedad está más avanzada o el paciente ya tiene síntomas, lo que hacemos es una modalidad de TAC que se llama Angio-TAC coronario. Emplea más radiación y lleva contraste, reservándose para pacientes más avanzados, que ya ha tenido síntomas o están en prevención secundaria después de un evento. La escala de uso de las pruebas sería:

• Ecografía vascular, para el estudio más precoz. Es ideal en gente joven o de mediana edad, especialmente mujeres y también varones jóvenes. No radia, se puedes hacer sin ningún problema con toda seguridad.

• Calcio Score, si creemos que la enfermedad puede estar más avanzada pero no habido síntomas.

• Angio-TAC coronario, cuando ya ha habido síntomas o se está en prevención secundaria.

P. ¿Cuándo se piden estas pruebas? ¿Qué análisis previos se hacen?

R. Tradicionalmente, siempre se han pedido a varones y mujeres entorno a la mediana edad. En las guías de práctica clínica se recomienda chequear los factores de riesgo, en varones a partir de los 40 años, y en mujeres a partir de los 45 o 50, o en la zona de la perimenopausia.

Los van a estudiar con analíticas, para ver el colesterol o la presencia de diabetes, se les vas a tomar de tensión para ver si hay hipertensión arterial, se les interrogará sobre hábitos de vida -si son fumadores, si son sedentarios, la dieta que toman-, y con esto se establece el riesgo clínico de los pacientes. Esto está muy estandarizado. Hay unas calculadoras de riesgo que indican si el paciente tiene mucha probabilidad de hacer un infarto, o una probabilidad intermedia o baja.

Cuando hay una probabilidad alta, le tratamos de forma preventiva, y cuando tiene una probabilidad baja le indicamos que mejore hábitos de salud. Pero cuando tienen esa probabilidad intermedia, y no se sabe qué hacer, es cuando entran en juego las técnicas de imagen. En estos casos, ver la placa de aterosclerosis ayuda a decidir si tienen que empezar con tratamiento o se puede esperar.

En un estudio que hicimos hace unos años, vimos con técnicas de imagen como la ecografía vascular a prácticamente el 80 por ciento de los pacientes en estado intermedio, siendo muy útil para establecer el tratamiento.

Es una técnica que salva vidas

Ayudando a estudiar la placa de aterosclerosis y a establecer el riesgo del paciente, estas técnicas salvan vidas. “Nos permiten escalar el estado del paciente, y a indicar un tratamiento o a esperar. Por supuesto, iniciar los tratamientos lo antes posible tiene un beneficio claro. De las muertes cardiovasculares, si optimizásemos el manejo de la prevención se evitaría muchas. Cuántas exactamente no lo sabemos…”, explica la doctora López Melgar.

Los estudios de prevención primaria requieren muchos años. “Ahora estamos viendo los resultados del estudio Mesa, un estudio americano, que sigue los resultados con Calcio Score- señala-. Empezamos a tratar a alguien con 45 años para prevenirle un infarto a los 65. Son tiempos de seguimiento muy largos. Por eso hay que elegir muy bien quién se beneficiará de un tratamiento preventivo, y evaluar la aterosclerosis es el mejor marcador para decidirlo”.

P. ¿La prescripción de estas pruebas parte de cardiología o de atención primaria?

R. Las técnicas más avanzadas, con disponibilidad más limitada, como por ejemplo el TAC, es difícil que pueda prescribirla atención primaria, normalmente se deriva a unidades especializadas, de riesgo cardiovascular o de cardiología. Sin embargo, la ecografía se intenta potenciar más porque el médico de atención primaria sí hace ecografías.

Hay médicos de atención primaria formados en hacer ecografías 2D, aunque no las técnicas de 3D, que todavía no han dado el salto a la atención primaria, aunque se está trabajando en ello. El 3D simplifica la valoración de las arterias carótidas y femorales, y con algoritmos de inteligencia artificial se conseguirá estandarizar y agilizar el análisis de sus imágenes, pero de momento esta técnica está restringida al ámbito de las unidades hospitalarias.

P. ¿Están bien implantadas estas técnicas en el sistema público? ¿Se puede hablar de equidad?

R. Cada vez se está mejorando más ese aspecto, gracias a la creación de unidades especializadas, en las que participamos de una forma multidisciplinar. La prevención no es solo de cardiología, no es solo de medicina interna; también es de endocrinología, neurología, cirugía vascular. Nos estamos integrando progresivamente en unidades de riesgo cardiovascular, en las que contamos con más de un experto, en las diferentes fases, y así optimizamos el empleo de estas técnicas de imagen.

Foco en la población femenina

Un aspecto que destacar es que las técnicas de imagen son especialmente útiles en mejorar la prevención de la enfermedad cardiovascular en las mujeres. La doctora López Melgar señala que es un proceso complicado “porque las mujeres tienen unos factores de riesgo cardiovascular, que comparten con los hombres, pero luego hay otros que son característicos de la mujer, cada vez más considerados, y que dificultan el diagnóstico. Estos factores son, por ejemplo, la menopausia precoz, el haber tenido preclamsia o hipertensión en el embarazo, entre otros”.

Pasar por estos eventos aumenta el riesgo cardiovascular, pero es muy difícil medir en qué medida lo hace en cada una de las mujeres. Por esto, “al estudiar la aterosclerosis en las mujeres con técnicas de imagen -aclara la doctora- es cuando podemos observar el efecto real que tienen esos factores específicos y así intensificar la prevención”.

P. ¿Hay un grupo de mujeres que se beneficie especialmente de estas técnicas?

R. Hay mujeres en edad fértil para las que la ecografía puede ser una buena opción porque no radia, y además porque es la técnica que identifica más precozmente los primeros depósitos de ateriosclerosis .

P. ¿Están los ginecólogos involucrados en este objetivo?

R. Se está contemplando que haya más unidades específicas de la mujer y se está fomentando que todos los especialistas que tratan a las mujeres en todas las etapas vitales, consideren el riesgo de la enfermedad cardiovascular y su prevención. En el caso de mujeres que pasan por una menopausia precoz, debido a problemas oncológicos u otras dificultades obstétricas, o por desarrollo de hipertensión o diabetes gestacional, se está haciendo una llamada a los ginecólogos para que estas pacientes sean derivadas a unidades de la mujer donde las pueda orientar.

Avances para conocer el riesgo de la placa

La investigación en imagen cardíaca está avanzando en dos líneas. Por un lado, explica la doctora López Melgar, “empleando inteligencia artificial vamos a poder extraer más información de la imagen. Mejorar el análisis ayuda a estandarizar la lectura, estableciendo marcadores que además serán más precisos. Esto va a facilitar que los estudios de la placa sean más rápidos y acertados y podamos generalizar estas técnicas para que las puedan usar no sólo expertos, sino también médicos generales”.

Por otro lado, gracias al desarrollo tecnológico y la inteligencia artificial aplicada a la imagen, “vamos a poder tener nuevos marcadores -continúa-. Ya no solo vamos a identificar si hay o no placa, sino ver qué tipo de placa es, qué características tiene, y si hay algún marcador que indique que se va a romper o no”.

P. ¿Cuáles son las ventajas más importantes?

R. El desarrollo tecnológico y del software están permitiendo averiguar cómo se comportan las placas y ver nuevos marcadores de riesgo. La prevención ya no solo se trata de estudiar la tensión, la diabetes, el colesterol, el tabaco, la dieta y la vida sedentaria, que es lo que todos conocemos, sino que la investigación clínica, ayudada por la tecnología, está descubriendo nuevos marcadores que se adelantan a los acontecimientos, así no llegaremos tarde y actuaremos de forma verdaderamente preventiva.

P. ¿Cuáles son estos nuevos marcadores?

R. Aparte de los comentados en las mujeres, en la población en general hay que considerar las enfermedades inflamatorias crónicas, especialmente en pacientes con enfermedades dermatológicas, como la psoriasis. También hay que prestar atención a pacientes de reumatología, con artritis reumatoide. El problema que tienen los pacientes ya no es solo su enfermedad de base, sino que la inflamación crónica aumentan el riesgo de hacer infarto en el futuro.

Otro factor importante es el componente genético, muy complejo de estudiar y heterogéneo, que se presenta en individuos con una historia en su familiar marcada por haber desarrollado infartos de miocardio o ictus en padres, madres o hermanos y hermanas en edad precoz que se define como varones de menos de 55 años o mujeres menores de 60 años.

Además, hay un gran desarrollo que ha llevado al descubrimiento de nuevos lípidos, que sabemos que afectan y favorecen el infarto, especialmente en gente joven y de mediana edad, como es la lipoproteína a. Las técnicas de imagen nos van a ayudar a estudiar el efecto real de todos estos nuevos factores de riesgo que son difíciles de graduar, simplemente viendo la placa de aterosclerosis y con ella la susceptibilidad de cada individuo a la enfermedad cardiovascular, para prevenirla y controlarla.